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腰椎压缩性骨折术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：68岁

住院号：20251219001

诊断：腰椎压缩性骨折（L1椎体）

手术日期：2025年12月15日

查房日期：2025年12月19日

查房人员：护士长、责任护士、实习护士

二、病情回顾

患者因“不慎摔倒致腰部疼痛伴活动受限3小时”于2025年12月14日入院。入院时腰部疼痛剧烈，翻身困难，双下肢感觉、运动正常，大小便功能正常。腰椎X线片示L1椎体压缩性骨折，压缩程度约50%。完善术前检查后，于2025年12月15日在全麻下行“经皮椎体成形术（PVP）”，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）疼痛评估

疼痛部位：腰部手术区域

疼痛性质：胀痛

疼痛评分：3分（NRS评分法，0-10分）

疼痛缓解措施：口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次；佩戴腰围。

（三）伤口情况

伤口敷料：清洁干燥，无渗血渗液

伤口周围皮肤：无红肿、硬结

伤口引流：无引流管

（四）肢体功能

双下肢感觉：正常

双下肢运动：肌力5级

双下肢血液循环：足背动脉搏动正常，皮肤温度正常

（五）心理状态

情绪：稳定

对疾病的认知：基本了解

对护理的配合度：良好

（六）饮食与睡眠

饮食：流质饮食，食欲尚可