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直肠肛管疾病术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：52岁

床号：外科病房3床

住院号：2025120103

诊断：混合痔伴嵌顿、肛裂

手术日期：2025年12月25日

手术方式：混合痔外剥内扎术+肛裂切除术

术后天数：4天

二、病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口情况

伤口位置：肛周截石位3、7、11点

伤口外观：创面覆盖凡士林纱布，渗液量少，呈淡血性，无脓性分泌物。周围皮肤轻度红肿，无明显触痛。

引流情况：无引流管，创面敷料干燥固定。

（三）症状与体征

疼痛：患者主诉排便时及便后肛门疼痛，VAS评分3-4分，可忍受，未使用止痛药物。

排便：术后第1天未排便，第2天排便1次，成形软便，量少，排便时疼痛明显。第3天排便1次，性状同前。今日尚未排便。

排尿：术后排尿顺畅，无尿频、尿急、尿痛。

饮食与睡眠：饮食以流质、半流质为主，食欲一般。睡眠尚可，夜间偶因伤口不适影响睡眠。

心理状态：患者对伤口愈合及排便情况存在一定担忧，但情绪基本稳定，能配合治疗护理。

（四）辅助检查

血常规：WBC7.5×10^9/L，Hb120g/L，PLT220×10^9/L（术后第3天复查）。

凝血功能：正常。

肝肾功能：未见明显异常。

三、护理诊断与护理措施

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