乳癌术后三个月护理个案.docVIP

乳腺癌术后三个月康复护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：王女士

年龄：45岁

诊断：左乳浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）

手术日期：2025年3月15日

手术方式：左乳改良根治术+腋窝淋巴结清扫术

术后辅助治疗：术后第2周开始AC-T方案化疗（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇），共8周期，目前已完成4周期。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

社会支持系统：

丈夫为企业管理人员，可提供经济支持及部分生活照料。

女儿在读大学，假期可协助照顾。

患者本人为中学教师，性格开朗，家庭关系和睦。

二、术后三个月护理评估

（一）生理功能评估

伤口愈合情况：

左胸壁手术切口已完全愈合，无红肿、渗液及瘢痕增生。

腋窝引流管口愈合良好，局部皮肤颜色正常。

上肢功能评估：

肩关节活动度：前屈120°，后伸30°，外展90°，内旋45°，外旋30°（较健侧略受限）。

水肿程度：左上肢轻度水肿（臂围较健侧增加约2cm），无明显疼痛及麻木感。

化疗相关不良反应：

骨髓抑制：白细胞最低值2.8×10^9/L（化疗后第7天），经升白治疗后恢复正常。

胃肠道反应：恶心、呕吐症状较前减轻，食欲尚可。

脱发：中度脱发，患者已佩戴假发。

营养状况：

体重较术前下降约3kg，BMI21.5kg/m2（正常范围）。

血红蛋白115g/L，血清白蛋白38g/L，营养指标基本正常。