腰椎术后脑积液漏护理查房.docVIP

腰椎术后脑脊液漏护理查房记录

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者，男性，58岁，因“腰痛伴双下肢麻木、无力1年，加重1周”入院。入院诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）”。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（二）手术情况

患者于入院后第3天在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”。手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染等对症支持治疗。

（三）术后病情变化

术后第2天，患者诉切口处疼痛较前加重，查看切口敷料可见淡血性渗液，量约50ml，渗液清亮，考虑为脑脊液漏。立即通知医生，给予切口局部加压包扎，去枕平卧，抬高床尾15-30°，并遵医嘱静脉输注生理盐水、白蛋白等，以补充血容量，维持脑脊液循环稳定。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

意识状态：患者意识清楚，精神状态尚可。

切口情况：切口敷料可见淡血性渗液，量约30ml，渗液清亮，切口周围皮肤无红肿、发热。

神经系统评估：双下肢感觉、运动功能正常，病理征未引出。

其他：患者无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适症状。

（二）心理社会评估

患者因术后出现脑脊液漏，担心病情加重及预后，存在焦虑情绪。家属对疾病相关知识了解较少，对患者的护理存在一定困难。

三、护理问题

有