腰取钢板手术后护理个案.docVIP

腰椎内固定取出术后患者个案护理

一、病例介绍

患者张某某，男性，45岁，因“腰椎骨折术后18个月，要求取出内固定”于2025年10月15日入院。患者18个月前因高处坠落致L1椎体压缩性骨折，在外院行“腰椎后路切开复位内固定术”，术后恢复良好，骨折愈合。本次入院后完善相关检查，于10月17日在全麻下行“腰椎内固定取出术”，手术顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前评估

健康史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

身体状况：

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

专科情况：腰部无明显疼痛，活动轻度受限，双下肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：腰椎X线片示L1椎体骨折愈合良好，内固定位置正常；血常规、凝血功能、肝肾功能等检查均正常。

心理社会状况：患者对手术有一定了解，但仍存在焦虑情绪，担心术后恢复情况。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。

伤口情况：腰部敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围无红肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为4分（轻度疼痛）。

神经功能评估：双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好。

引流管情况：留置伤口引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。