谵妄症的护理个案.docVIP

老年髋部骨折术后谵妄症患者的个案护理

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，82岁，因“右髋部疼痛伴活动受限2小时”于2025年10月12日入院。患者既往有高血压病史20年，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史15年，使用胰岛素皮下注射（早12U、晚10U），空腹血糖控制在7-8mmol/L；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，日常活动后偶有气促。否认药物过敏史，无精神疾病家族史。

入院诊断：1.右股骨颈骨折（GardenIII型）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.慢性阻塞性肺疾病。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，于2025年10月14日在全麻下行“右侧人工股骨头置换术”，手术过程顺利，术后安返病房。术后第1天（10月15日）患者意识清楚，生命体征平稳，能配合简单指令。术后第2天（10月16日）凌晨，患者出现意识模糊，烦躁不安，试图拔除输液管及导尿管，对时间、地点定向力障碍，言语混乱，诊断为术后谵妄。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.8℃（低热），脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压155/95mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者因烦躁无法配合，通过观察其面部表情、肢体动作及生命体征变化，判断