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脑出血术后第二天护理个案

一、病例基本信息

患者男性，58岁，因突发剧烈头痛伴右侧肢体无力4小时入院。入院时意识模糊，血压200/120mmHg，头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约35ml。急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，手术过程顺利，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、术后第二天病情评估

（一）生命体征

体温：37.8℃，提示可能存在术后吸收热或轻微感染。

脉搏：88次/分，节律整齐。

呼吸：20次/分，自主呼吸平稳，无呼吸困难。

血压：150/90mmHg，较术前明显下降，但仍处于轻度高血压状态。

（二）意识状态

患者意识呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单应答，但言语含糊不清。GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。

（三）神经系统体征

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

肢体活动：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

感觉功能：右侧肢体痛觉减退。

（四）伤口及引流情况

手术切口：敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无明显红肿。

引流管：头部引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml。

（五）实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，提示存在炎症反应。

血生化：肝肾功能基本正常，电解质无明显异常。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35