颅内出血的一般护理个案.docVIP

高血压性脑出血患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：58岁职业：退休工人

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时情绪激动后突然出现右侧肢体活动障碍，无法站立，伴言语含糊、口角向左歪斜，无呕吐、意识障碍及抽搐。家属急送我院急诊，头颅CT示“左侧基底节区脑出血，出血量约30ml”，遂以“高血压性脑出血”收入神经外科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期不规则服用“硝苯地平片”，未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病史，无烟酒嗜好。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg；神志清楚，精神差，言语欠流利；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级，左侧肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性；脑膜刺激征阴性。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常；电解质：血钾3.4mmol/L；头颅CT（2025-12-01）：左侧基底节区高密度影，边界清，周围伴轻度水肿带。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能

意识状态：GCS评分14分（睁眼4分+语言5分+运动5分），定向力、记忆力正常。

运动功能：右侧肢体肌力2级（上肢可轻微平移，下肢无法抬离床面），左侧肌力正常；右侧肌张力稍增高。

语言功能：运动性失语，能理解简单指令（如“闭眼”“抬手”），但无法