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老年通用护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

文化程度：小学

婚姻状况：已婚，配偶健在

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月5日

主诉：反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重伴双下肢水肿1周

现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上，经抗感染、止咳化痰治疗后症状可缓解。近2年症状逐渐加重，活动后气促明显，爬2层楼梯即感呼吸困难。1周前因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰为黄色黏稠状，不易咳出，伴双下肢水肿，夜间不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病、心功能Ⅲ级”收入院。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史15年，长期服用二甲双胍片，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日白酒100ml，已戒酒3年。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

二、健康问题评估

（一）生理评估

呼吸系统：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音