腹痛待查病人的护理个案.docVIP

腹痛待查患者非手术治疗期个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“持续性上腹部胀痛6小时”于12月21日急诊入院。患者自述凌晨2点睡眠中突发上腹部剧烈胀痛，呈持续性钝痛伴阵发性加剧，疼痛放射至腰背部，伴有恶心、呕吐胃内容物2次，无呕血及黑便。发病前晚餐曾进食大量油腻食物并饮酒约500ml。既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗。

入院查体：T38.2℃，P108次/分，R22次/分，BP115/75mmHg。急性痛苦面容，屈曲体位，腹部膨隆，上腹部压痛明显，Murphy征可疑阳性，无明显反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（2次/分）。实验室检查：血淀粉酶1200U/L（参考值95U/L），脂肪酶2500U/L（参考值80U/L），白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。腹部CT提示胰腺体积增大，周围可见渗出液，符合急性胰腺炎表现。初步诊断为急性胰腺炎（水肿型），收入消化内科病房。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法评分为8分，疼痛性质为持续性胀痛，体位改变及进食后加重，疼痛部位以上腹部为中心向腰背部放射。

营养与代谢：患者发病后未进食，体重指数（BMI）26.5kg/m2，存在营养风险。血糖7.8mmol/L（随机），血钾3.4mmol/L，血钠136mmol/L。

消化功能：肠鸣音减弱，腹胀明显，排便排气减少。