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脑室引流术后患者个案护理

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发头痛伴右侧肢体无力2小时

现病史：患者2小时前无明显诱因出现剧烈头痛，呈炸裂样，伴右侧肢体无力、言语不清，呕吐2次胃内容物，无抽搐及意识障碍。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血，破入脑室系统，脑室铸型。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制不佳；否认糖尿病、冠心病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

辅助检查：血常规、凝血功能正常；肝肾功能、电解质无明显异常；心电图示窦性心律，ST-T段改变。

二、治疗经过

患者入院后立即完善术前准备，于2025年10月15日14:00在全麻下行左侧侧脑室钻孔引流术，术中放置脑室引流管，外接一次性引流袋。术后转入神经外科ICU，给予脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、止血（氨甲环酸0.5gq12h）、营养神经（甲钴胺0.5mgqd）、控制血压（乌拉地尔静脉泵入）及预防感染（头孢曲松钠2gqd）等治疗。

三、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估：患者头痛剧烈，右侧肢体活动障碍，存在颅内压增高风险；