脾肝破裂的护理个案.docVIP

严重多发伤合并肝脾破裂的急救与围手术期护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：35岁

入院时间：2025年10月15日19:30

主诉：车祸致全身多处疼痛、意识模糊1小时

现病史：患者于1小时前骑摩托车与小型货车相撞，当即意识模糊，呼之能应，感全身多处疼痛，以腹部、左侧季肋部及右肩部为著，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血及便血。由120急救车送入我院急诊科。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：

T：36.2℃，P：128次/分，R：24次/分，BP：85/50mmHg，SpO?：92%（未吸氧）。

意识状态：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）：E3V4M5=12分。

全身情况：面色苍白，四肢湿冷，皮肤黏膜未见明显出血点及瘀斑。

头部：右侧额部可见一约3×4cm头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

胸部：右侧胸廓挤压征阳性，右肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音。

腹部：腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。左侧季肋部可见皮肤擦伤。

四肢：右肩部肿胀，压痛明显，活动受限。四肢末梢循环差，毛细血管充盈时间延长（约3秒）。

辅助检查：

血常规：Hb82g/L，RBC2.8×1012/L，WBC12.5×10?/L，PLT156×10?/L。

凝血功能：PT