护理中断事件应对个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病患者护理中断事件应对个案

一、案例背景

患者基本信息

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促1周”入院。诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者长期卧床，生活部分不能自理，需鼻饲饮食及持续低流量吸氧（2L/min）。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸26次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。

护理团队配置

责任护士张护士（工作年限5年，主管护师），辅助护士李护士（工作年限2年，护师），护士长王护士（工作年限10年，副主任护师）。护理单元为呼吸内科普通病房，当日床护比1:0.4，病区共开放床位40张，在院患者38人，其中危重患者6人。

潜在风险因素

患者基础疾病多，病情不稳定，需频繁监测生命体征及调整治疗方案。

护理人员工作负荷大，易出现注意力分散及操作疏漏。

病区环境复杂，人员流动频繁，易发生外界干扰。

二、事件经过

时间线梳理

08:15：张护士开始为患者进行晨间护理，包括口腔护理、更换床单及评估皮肤情况。

08:25：护士站呼叫铃响起，3床患者（急性心肌梗死）突发胸痛，李护士紧急前往处理，张护士被临时抽调协助抢救，中断当前护理操作。

08:30：张护士返回患者床旁，发现患者鼻饲管脱出约10cm，SpO?降至