糖尿病脑卒中护理个案.docVIP

糖尿病合并脑卒中患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，65岁，退休教师。

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现右侧肢体无力，无法站立行走，伴言语含糊不清，无头痛、呕吐、意识障碍。家属急送我院急诊。

既往史：2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后血糖未监测）。否认高血压、冠心病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神差，言语欠流利。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。右侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑梗死。随机血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

诊断：1.急性缺血性脑卒中（左侧基底节区）；2.2型糖尿病；3.高脂血症。

治疗方案：给予抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经、控制血糖（胰岛素泵持续皮下输注）、调脂等治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者存在右侧肢体偏瘫，肌力2级，言语功能障碍（运动性失语），吞咽功能评估为洼田饮水试验3级（有呛咳）。

血糖水平：入院时空腹血糖15.6mmol/L，血糖波动较大，存在糖尿病酮症酸