红斑狼疮个案护理个案.docVIP

系统性红斑狼疮合并狼疮性肾炎个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：女

年龄：32岁

职业：中学教师

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾炎（LN）IV型、继发性高血压

既往史：无特殊疾病史，否认药物过敏史

家族史：母亲患有类风湿关节炎

二、病情评估

（一）现病史

患者因“面部红斑伴双下肢水肿1月，加重伴蛋白尿3天”入院。1月前无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴脱发、口腔溃疡，未予重视。3天前水肿加重，伴尿量减少（约800ml/日），尿中泡沫增多，遂至我院就诊。查尿常规示尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量4.2g；血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；抗核抗体（ANA）1:1000阳性，抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性，补体C3、C4降低。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。

皮肤黏膜：面部可见对称性蝶形红斑，无瘙痒；口腔黏膜可见2处0.5cm×0.5cm溃疡，疼痛明显。

水肿情况：双下肢凹陷性水肿（++），累及膝关节以下。

其他：心肺腹查体无明显异常，关节无肿胀压痛。

（三）心理社会评估

患者为中学教师，因疾病导致容貌改变及工作能力下降，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及治疗费用。家属支持度良好，但对疾病认知不足。

三、护理问题

（一）体液过多

与狼疮性