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腰椎间盘突出症护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：长途货车司机

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复腰痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧。1周前因长途驾驶后症状明显加重，无法正常行走，遂入院治疗。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史。

体格检查：

腰部活动受限，L4-L5椎间隙压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+）。

右下肢皮肤感觉减退，肌力4级，膝反射、跟腱反射减弱。

影像学检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。

二、病情评估

（一）疼痛评估

采用**视觉模拟评分法（VAS）**评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为8分（重度疼痛），疼痛性质为刺痛、放射痛，夜间疼痛影响睡眠。

（二）功能障碍评估

采用**Oswestry功能障碍指数（ODI）**评估患者日常生活能力，入院时ODI评分为65分（严重功能障碍），主要表现为：

无法长时间站立或行走（10分钟）。

弯腰、翻身困难，需他人协助。

因疼痛无法完成驾驶、家务等日常活动。

（三）心理状态评估

患者因长期疼痛及功能受限，出现焦虑、烦躁情绪，**焦虑自评量表（SAS）**评分60分（中度焦虑