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肱骨大结节术后护理查房.doc

肱骨大结节骨折术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者信息：患者男性，56岁，因“跌倒致右肩部疼痛伴活动受限3小时”入院，诊断为右肱骨大结节骨折，于2025年12月25日在全麻下行“右肱骨大结节骨折切开复位内固定术”，术后第3天。

参与人员：护士长、责任护士、实习护士、骨科主治医师

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）现病史

患者3天前在家中不慎跌倒，右手撑地后出现右肩部剧烈疼痛，伴肩部活动受限，无法抬举上肢。急诊行X线检查示“右肱骨大结节撕脱性骨折，移位约1.5cm”，遂收入院。术后返回病房时神志清醒，生命体征平稳，右肩部敷料干燥固定，引流管通畅（术后24小时拔除，共引出血性液体约80ml）。

（二）术后恢复情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。

伤口情况：右肩部手术切口长约8cm，敷料清洁干燥，无渗血渗液，局部皮肤温度正常，无红肿热痛。

疼痛评估：采用NRS评分法，患者静息时疼痛评分为2分（轻度疼痛），活动时为4分（中度疼痛），已遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊（200mgbid）。

患肢情况：右上肢悬吊于胸前，肘关节屈曲90°，腕关节及手指活动正常，末梢血运良好（甲床红润，毛细血管充盈时间＜2秒），感觉无麻木。