心包积液护理诊断及个案.docVIP

急性心包炎合并大量心包积液个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复胸闷、气促1月，加重伴呼吸困难3天”入院。患者1月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。3天前上述症状明显加重，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等不适。急诊入院时，患者呈端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率120次/分，律齐，心音遥远，血压85/55mmHg，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双下肢轻度水肿。急诊胸部CT提示：心包大量积液，双侧胸腔少量积液。心脏超声检查示：心包腔内探及液性暗区，最大深度约25mm，左室舒张末期内径38mm，射血分数55%，提示大量心包积液，心脏压塞早期表现。实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%；C反应蛋白（CRP）120mg/L；心肌酶谱、肌钙蛋白I正常；肝肾功能、电解质基本正常；结核菌素试验（PPD）阴性；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125等）均在正常范围。初步诊断为：急性心包炎（病因待查），大量心包积液，心脏压塞早期，心功能Ⅲ级（NYHA分级）。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病