肾功能下降的护理个案.docVIP

慢性肾功能不全（CKD3期）患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

文化程度：初中

入院日期：2025年10月15日

主诉：双下肢水肿1月余，伴乏力、食欲减退3天

既往史：2型糖尿病病史12年（未规律服药及监测血糖），高血压病史8年（最高血压165/100mmHg，间断服用“硝苯地平片”），否认药物过敏史。

家族史：父亲患高血压，母亲患糖尿病。

二、病情评估

（一）入院时身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，体重72kg，身高170cm，BMI24.8（超重）。

症状与体征：双下肢凹陷性水肿（+），以脚踝部明显；面色苍白，口唇略发绀；腹部膨隆，移动性浊音（±）；肾区无叩痛，尿量约800ml/24h（近3天）。

实验室检查：

肾功能：血肌酐（Scr）286μmol/L，尿素氮（BUN）12.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）32ml/min/1.73m2（CKD3期）；

电解质：血钾5.6mmol/L（偏高），血钠138mmol/L，血钙2.0mmol/L（偏低）；

血糖：空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；

血常规：血红蛋白（Hb）92g/L（轻度贫血）；

尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+），尿比重1.012。

影像学检