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肺癌术后即刻护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

床号：胸外科3床

住院号：2025012345

诊断：右肺上叶腺癌（T2aN0M0，IB期）

手术方式：胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术

手术时间：2025年12月26日09:00-11:30

麻醉方式：全身麻醉

术后返回病房时间：2025年12月26日12:15

参加人员：护士长、责任护士、实习护士、值班医生

二、患者术后即刻情况汇报（责任护士）

（一）生命体征

体温：36.5℃

心率：88次/分

呼吸频率：20次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度（SpO?）：98%（鼻导管吸氧，3L/min）

（二）意识与精神状态

患者意识清醒，对答切题，精神状态良好，无明显烦躁或嗜睡表现。

（三）伤口与引流情况

手术切口：右侧胸壁可见3个胸腔镜操作孔，切口敷料干燥，无渗血、渗液。

胸腔闭式引流管：右侧胸腔留置1根引流管，接水封瓶，水柱波动良好（约4-6cm），引流液呈淡红色血性，量约80ml。引流管固定妥善，无扭曲、受压。

（四）管道情况

静脉通路：左侧上肢留置静脉套管针1枚，通畅，正在输注抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠）及补液（生理盐水500ml+维生素C2g）。

尿管：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，量约200ml，已夹闭，计划术后24小时内拔除。

（五）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）