酒精肝护理个案.docVIP

酒精肝患者个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：个体经营者

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腹胀、乏力伴尿黄1个月，加重3天。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴尿色加深如浓茶色，未予重视。3天前上述症状加重，腹胀明显，食欲减退，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血及黑便，遂来我院就诊。门诊查肝功能示：ALT520U/L，AST680U/L，TBIL85μmol/L，DBIL56μmol/L，ALB28g/L；腹部B超提示：肝硬化（失代偿期）、腹腔积液（中等量）。门诊以“酒精性肝硬化失代偿期”收入我科。

既往史：有长期饮酒史20年，平均每日饮白酒约500ml（酒精含量约200g），否认高血压、糖尿病、病毒性肝炎等病史。

个人史：吸烟史20年，每日20支，已戒烟1年。

家族史：无特殊遗传病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。

症状与体征：

全身皮肤、巩膜中度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣（胸背部共3处）。

腹部膨隆，腹围95cm，移动性浊音阳性，无明显压痛及反跳痛。

双下肢轻度水肿，按压后凹陷约2秒恢复。

神志清楚，精神萎靡，定向力正常，无扑翼样震颤。

实验室及影像学检查：

肝功能：ALT520U/L，AST680U/L，TBIL