平衡障碍的个案护理个案.docVIP

平衡障碍的个案护理

一、患者基本情况

姓名：李某

性别：女

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

右侧基底节区脑梗死恢复期（发病后3个月）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

平衡障碍（Berg平衡量表评分：32分，提示中度风险）

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史10年，使用胰岛素治疗；无药物过敏史。

现病史：患者3个月前突发左侧肢体无力、言语不清，外院诊断为“右侧基底节区脑梗死”，经溶栓及康复治疗后遗留左侧肢体肌力4级，步行时需借助助行器，转身、起身时易失衡，近1个月内发生2次跌倒（未造成骨折）。为进一步改善平衡功能入院。

二、护理评估

（一）生理评估

神经系统：左侧肢体肌力4级，肌张力稍高；左侧巴氏征阳性；闭目难立征（Romberg征）阳性（闭眼时身体明显摇晃）；指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。

感觉系统：左侧肢体浅感觉减退（痛觉、温度觉减弱），深感觉（位置觉、振动觉）正常。

运动功能：步行时左侧步幅减小，身体向左侧倾斜，需扶墙或助行器辅助，步速约0.6m/s（正常老年人约1.0-1.2m/s）。

其他：血压波动在140-160/90-100mmHg；空腹血糖6.5-7.8mmol/L；视力：双眼白内障（矫正视力0.5）；听力正常。

（二）平衡功能专项评估

采用Berg平衡量表（BBS）评估，总分为56分，得分越低平衡功能越差：

李某