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腰椎骨折术后脊柱内固定（椎弓根螺钉系统）患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：48岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：高处坠落致腰背部疼痛、活动受限4小时。

现病史：患者于入院前4小时在工地施工时，不慎从约3米高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴双下肢麻木感。被工友紧急送至我院急诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。

专科检查：腰椎生理曲度消失，腰1-2椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，双下肢直腿抬高试验（+），双下肢肌力Ⅳ级，感觉减退，病理征未引出。

辅助检查：

腰椎X线片：提示腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3。

腰椎CT：明确腰1椎体爆裂性骨折，骨块突入椎管，椎管狭窄约50%。

腰椎MRI：显示腰1椎体骨折，相应节段脊髓受压，未见明显脊髓信号改变。

诊断：

腰1椎体爆裂性骨折（AO分型：A3型）

脊髓损伤（Frankel分级：D级）

治疗方案：

完善术前检查，排除手术禁忌。

于2025年10月17日在全麻下行腰1椎体骨折切开复位、椎弓根螺钉内固定术+椎管减压术。

术后予预防感染、脱水消肿、营养神经、止痛等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）术前护理评估

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