红斑狼疮患者护理个案.docVIP

系统性红斑狼疮合并狼疮性肾炎患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：32岁

诊断：系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾炎（LN）V型、高血压3级（极高危）

入院时间：2025年6月15日

主诉：反复面部红斑伴双下肢水肿1年，加重伴蛋白尿1周。

现病史：

患者1年前无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴光敏感、脱发，未予重视。半年前出现双下肢轻度水肿，查尿蛋白（++），诊断为“狼疮性肾炎”，予泼尼松30mg/d口服治疗，症状缓解后自行减药至停药。1周前因劳累后水肿加重，伴尿量减少（约800ml/d）、头晕、乏力，查尿蛋白（++++），血肌酐168μmol/L，血压165/105mmHg，遂入院治疗。

既往史：

否认糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。

实验室检查：

血常规：白细胞3.2×10?/L，血红蛋白92g/L，血小板110×10?/L。

尿常规：尿蛋白（++++），红细胞（++），管型2-3/HP。

生化指标：血肌酐168μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，白蛋白25g/L，总胆固醇7.8mmol/L。

免疫学指标：抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性，补体C30.5g/L（↓），补体C40.1g/L（↓）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

皮肤黏膜：面部可见对称性蝶形红斑，边界清晰，表面无破溃；口腔黏膜无溃疡；