脑髓液外漏的护理个案.docVIP

颅脑外伤后脑脊液鼻漏个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

入院科室：神经外科

主诉：高处坠落致头部外伤伴鼻腔流液6小时。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

二、病情概述

（一）现病史

患者于2025年10月15日上午8时在工地作业时，从3米高处坠落，头部撞击地面砖块，当即出现头痛、头晕，伴鼻腔持续流出清亮液体，无血性成分，无恶心呕吐、意识障碍及肢体活动障碍。工友立即拨打120，送至我院急诊。

急诊查头颅CT示：颅底骨折（筛窦、蝶窦区域），颅内未见明显血肿，中线结构无移位。血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查未见明显异常。以“颅脑外伤伴脑脊液鼻漏”收入神经外科。

（二）诊疗经过

入院后予卧床休息、预防感染、营养神经等对症支持治疗。10月17日患者出现低热（37.8℃），复查血常规示白细胞计数轻度升高（11.2×10?/L），予升级抗生素（头孢曲松钠）静脉滴注。10月22日鼻腔流液明显减少，10月25日脑脊液鼻漏停止，10月30日复查头颅CT示颅底骨折处愈合良好，无颅内感染征象，于11月1日出院。

三、护理评估

（一）身体评估

生命体征：入院时T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；低热期T37.8-38.0℃，其余生命体征稳定。

神经系统：