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风寒感冒患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

职业：公司职员

入院时间：2025年12月10日

主诉：因“发热、头痛、鼻塞流涕伴全身酸痛2天”入院。

既往史：既往体健，无慢性疾病史，无药物过敏史。

个人史：近期工作繁忙，经常熬夜加班，2天前外出时未注意保暖，回家后出现上述症状。

二、病情评估

（一）症状与体征

全身症状：患者体温38.5℃，伴有明显的畏寒、寒战，全身肌肉酸痛，乏力明显，精神状态较差。

呼吸道症状：鼻塞严重，流清涕，打喷嚏频繁，咽部轻度充血，扁桃体无肿大，咳嗽，咳少量白色稀痰。

其他症状：头痛，以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐。

（二）辅助检查

血常规：白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比40%，提示病毒感染可能性大。

C反应蛋白：5mg/L，在正常范围内。

（三）中医辨证

根据患者症状，中医辨证为风寒感冒，证属风寒束表，卫阳被遏。

三、护理诊断

体温过高：与病毒感染导致的体温调节中枢功能紊乱有关。

舒适改变：头痛、全身酸痛，与风寒之邪侵袭肌表，经络气血运行不畅有关。

气体交换受损：与鼻塞导致的通气功能障碍有关。

知识缺乏：缺乏风寒感冒的相关护理知识及预防措施。

焦虑：与身体不适及担心病情影响工作有关。

四、护理目标

患者体温在24小时内恢复至正常范围。

患者头痛、全身酸痛症状明显缓解，舒适