脑梗患者护理问题个案.docVIP

急性缺血性脑卒中（右侧基底节区梗死）患者个案护理报告

一、护理评估

（一）基本资料

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月12日急诊入院。既往有高血压病史15年（最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），无吸烟、饮酒史。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

神经系统：神志清楚，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力2级（上肢可轻微平移，下肢无法抬离床面），右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性；NIHSS评分12分（意识1分、面瘫2分、上肢运动3分、下肢运动3分、语言3分）。

其他：双肺呼吸音清，心率82次/分，律齐；腹部平软，无压痛；双下肢无水肿；血糖11.2mmol/L（随机）。

（三）辅助检查

头颅CT（入院时）：右侧基底节区低密度影，考虑急性缺血性脑卒中。

头颅MRI（入院后6小时）：右侧基底节区DWI高信号，提示新鲜梗死灶，病灶大小约1.5cm×2.0cm。

实验室检查：糖化血红蛋白7.8%，血脂四项（总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.0mmol/L），凝血功能正常。

（四）心理与社会评估

患者退休前为中学教师，性格开朗，