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开颅血肿清除术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：56岁，住院号：202512001，入院时间：2025年12月20日，诊断：右侧基底节区高血压脑出血，手术方式：右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术，手术时间：2025年12月21日09:00-11:30。

主诉：突发左侧肢体无力伴意识模糊6小时。

现病史：患者入院前6小时情绪激动后突发头痛、左侧肢体无法活动，随即意识模糊，家属呼120送入我院。急诊头颅CT示：右侧基底节区血肿，量约50ml，中线结构左移约1cm。急诊行开颅血肿清除术，术后转入神经外科ICU监护治疗。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史，无手术外伤史。

术后病情：

意识：术后6小时意识转清，GCS评分15分，可遵嘱活动；

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（静脉泵入尼卡地平维持）；

神经系统体征：左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧巴氏征阳性；

伤口与引流：头部右侧颞顶部敷料干燥，皮下无肿胀；硬膜外引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液，24小时引流量约120ml；

其他：留置尿管通畅，尿液清亮；胃管已拔除，可经口进流食；无恶心呕吐，肠鸣音正常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识与精神状态：意识清楚，定向力正常，语言表达清晰