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开炉手术术后护理查房.doc

开颅手术术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，56岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”入院。入院诊断为左侧基底节区脑出血，出血量约35ml。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压。

手术情况：患者于昨日在全麻下行左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，手术过程顺利，术中出血约400ml，未输血。术后安返神经外科监护病房，目前生命体征平稳，意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（E3V4M5）。

术后病情：

意识状态：嗜睡，可唤醒，能简单对答，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。

生命体征：体温37.8℃，心率88次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。

伤口情况：头部敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml。

实验室检查：血常规示白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例85%；血生化示电解质正常，肝肾功能无明显异常。

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：嗜睡，呼唤睁眼，对答切题，定向力基本正常。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。

病理征：右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

（二）生命体征监测

体温：术后第1天体温37.8℃，考虑为术后吸收热，予物理降温后体温降至37.2℃。