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腰椎间盘突出症术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：48岁床号：302-2住院号诊断：L4/5腰椎间盘突出症（中央型）

手术日期：2025年11月10日手术方式：L4/5椎间盘髓核摘除+椎间融合内固定术

简要病史

患者3年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴左下肢放射性麻木，劳累后加重，休息后缓解。1周前症状突然加重，左下肢麻木放射至足背，行走困难，VAS疼痛评分8分。腰椎MRI提示“L4/5椎间盘突出压迫左侧神经根”，经保守治疗无效后入院手术。

术后情况

术后第3天，生命体征平稳（T：36.8℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg）。伤口敷料干燥，引流管已拔除，左下肢麻木感较术前减轻，VAS评分降至3分。目前佩戴腰围可床边站立，未排气，主诉腹胀。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：平稳，无发热、血压波动。

伤口与引流：伤口位于L4/5棘突旁，长约8cm，敷料干燥无渗血渗液；引流管术后24小时引流量约150ml，色淡红，已拔除。

疼痛管理：

静息痛：VAS3分，可耐受。

活动痛：翻身或站立时VAS4-5分，遵医嘱予塞来昔布胶囊200mg口服，q12h。

神经功能：

左下肢肌力：股四头肌4级，胫前肌4级（术前3级）。

感觉：左小腿外侧及足背麻木感较术前减轻，痛觉存在。

反射：膝反射、跟腱反射对称存在