老年脑卒中的护理个案.docVIP

老年脑卒中患者的个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

入院时间：2025年10月12日

入院科室：神经内科

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清6小时。

现病史：患者于入院当日凌晨4时起床时突发左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊、口角歪斜，无恶心呕吐、意识障碍及抽搐。家属立即拨打120，急诊行头颅CT示“右侧基底节区脑梗死”，遂以“急性缺血性脑卒中”收入院。发病以来，患者精神差，未进食，大小便未解。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳（日常波动于150-160/90-100mmHg）；2型糖尿病史15年，口服二甲双胍片（0.5gtid），空腹血糖控制在8-10mmol/L；无药物过敏史，无手术外伤史。

个人史：吸烟40年，平均10支/日，已戒烟5年；偶饮酒，无其他不良嗜好。

家族史：父亲患高血压、脑梗死，母亲患糖尿病。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；意识清楚，精神萎靡，言语含糊（运动性失语），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜；左侧肢体肌力1级（仅见肌肉轻微收缩，无关节活动），右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；NIHSS评分12分（意识1分