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胆道疾病患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：女

年龄：58岁

住院号：20251201008

入院时间：2025年12月1日

主诉：反复右上腹疼痛10年，加重伴恶心呕吐2天

现病史：患者10年前无明显诱因出现右上腹隐痛，餐后加重，偶伴肩背部放射痛，曾诊断为“胆囊结石”，未规律治疗。2天前因进食油腻食物后症状加重，疼痛呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物3次，无发热、黄疸，遂急诊入院。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；否认糖尿病、冠心病史，无手术及药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清，痛苦面容，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；腹部B超提示胆囊增大，壁增厚，内见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，伴声影，胆总管无扩张。

二、病情评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者因胆囊结石嵌顿导致胆囊痉挛，出现持续性右上腹绞痛，疼痛评分（NRS）为7分，影响睡眠及活动。

消化功能：油腻饮食后症状加重，提示胆囊收缩功能受损，胆汁排泄障碍，可能导致脂肪消化吸收不良。

感染风险：白细胞及中性粒细胞升高，提示存在胆囊炎症，若不及时干预可能进展为急性胆囊炎或胆囊穿孔。