脾术后护理查房.docVIP

脾切除术后患者护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：56岁床号：普外科3床住院号：2025061234

入院诊断

外伤性脾破裂（Ⅲ级）

失血性休克（代偿期）

左侧肋骨骨折（第7-9肋）

手术情况

2025年12月20日在全麻下行“剖腹探查+脾切除术+腹腔引流术”，术中失血约800ml，输注悬浮红细胞4U、血浆400ml，手术时长120分钟，术后安返ICU，于12月22日转回普通病房。

目前病情

术后第6天，神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音约3次/分，已排气排便，流质饮食耐受良好。左侧胸壁压痛明显，胸廓挤压征阳性，可自主翻身，活动时需协助。引流管已拔除，留置导尿管通畅，尿液淡黄清亮。实验室检查：血常规示血红蛋白112g/L，血小板计数456×10?/L（参考值100-300×10?/L）；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，均在正常范围。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后体温波动于36.5-37.2℃，无发热；血压稳定在115-130/70-80mmHg，未再出现休克征象；心率维持在75-90次/分，节律齐。

伤口与疼痛：腹部切口采用可吸收线皮内缝合，愈合良好，无红肿、硬结