对便秘病人的护理个案.docVIP

老年慢性便秘患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

患者李XX，女性，78岁，退休教师，因“反复排便困难伴腹胀3个月，加重1周”于2025年11月15日入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，使用胰岛素皮下注射控制血糖；无精神疾病史及药物过敏史。

主诉：

近3个月来排便次数减少至每周1-2次，粪便干结呈“羊粪状”，排便时需用力屏气，伴下腹部胀痛；1周前因饮食油腻后症状加重，4天未排便，腹胀明显，自行使用开塞露后仅排出少量硬便，遂来院就诊。

入院检查：

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg；腹部膨隆，左下腹可触及条索状粪块，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱（2次/分）。

实验室检查：血常规、肝肾功能正常；血糖6.8mmol/L（空腹）；粪便常规+潜血试验阴性。

影像学检查：腹部X线平片示结肠内多发气液平面及粪块影，未见肠梗阻征象。

入院诊断：

慢性功能性便秘（重度）

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理评估

排便形态：每周排便1-2次，粪便干结，排便时间延长（每次15-20分钟），需用力屏气，偶有肛门坠胀感。

饮食与饮水：每日主食以精白米面为主，蔬菜摄入量约100g（不足推荐量的1/3），水果每周仅食用1-2次；每日饮水量约800ml（低于1500ml的推荐标准）。

活动能力