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腰椎后路术后护理查房

一、患者基本情况

患者姓名：[姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[XXXXXX]

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术日期：[YYYY年MM月DD日]

手术方式：腰椎后路减压融合内固定术

术后天数：[X]天

简要病史：患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院后完善相关检查，诊断为腰椎间盘突出症，经保守治疗效果不佳，于[手术日期]在全麻下行腰椎后路减压融合内固定术。术后生命体征平稳，目前处于恢复期。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：[XX.X]℃

脉搏：[XX]次/分

呼吸：[XX]次/分

血压：[XXX/XX]mmHg

血氧饱和度：[XX]%（未吸氧状态）

评估结果：生命体征平稳，无发热、低血压等异常表现。

（二）伤口及引流情况

伤口敷料：干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

引流管：[有/无]留置引流管，引流液颜色为[淡血性/血清样]，量约[XX]ml/24h，引流管通畅，固定良好。

评估结果：伤口愈合良好，引流情况正常（若有引流管）。

（三）疼痛评估

疼痛部位：腰部手术区域、右下肢（若术前症状未完全缓解）

疼痛性质：钝痛、胀痛

疼痛评分：[X]分（采用NRS评分法，0-10分）

疼痛影响因素：翻身、活动时疼痛加重，静卧时缓解。

评估结果：疼痛控制尚可，但活动时仍有明显不适，需进一步调整镇痛方案。

（四）肢体感觉及