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患者XX个案护理

一、患者基本信息

姓名：XX

性别：女

年龄：68岁

入院日期：2025年11月10日

出院日期：2025年11月25日

住院天数：15天

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前因受凉后症状加重，平地行走50米即感呼吸困难，夜间不能平卧，伴双下肢凹陷性水肿，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

入院诊断：

慢性心力衰竭急性加重（NYHA分级Ⅳ级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（未吸氧）。

症状与体征：

呼吸系统：端坐呼吸，呼吸急促，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音。

循环系统：心率110次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音；双下肢重度凹陷性水肿，延及大腿。

消化系统：食欲减退，恶心，腹胀。

泌尿系统：尿量减少（约500ml/24h）。

实验室及影像学检查：

血常规：白细胞计数11.