颅内逆行感染护理个案.docVIP

一例颅内逆行感染患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

职业：退休工人

入院日期：2025年3月15日

入院诊断：1.颅内逆行感染（化脓性脑膜炎）；2.慢性鼻窦炎急性发作；3.2型糖尿病（血糖控制不佳）

既往史：

慢性鼻窦炎病史10年，每年发作2-3次，未规律治疗；

2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不稳定（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；

否认高血压、冠心病、脑血管疾病史，无手术、外伤及药物过敏史。

二、病情发展过程

（一）入院前症状

患者于入院前7天因“受凉后鼻塞、流脓涕加重”自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5gtid），症状无明显缓解。入院前3天出现持续性头痛，以额部、枕部为重，呈胀痛，伴恶心、呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物），体温升高至38.5℃，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但头痛无改善。入院前1天患者出现意识模糊，家属呼之能应，但回答问题不切题，伴右侧肢体活动无力（可抬离床面，但不能持物），遂紧急送至我院急诊。

（二）急诊及入院检查

体格检查：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg；意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻道可见大量脓性分泌物，鼻窦区压痛（+）；颈部抵抗（+