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颅高压患者的护理个案

一、患者基本情况

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：头痛、呕吐伴视物模糊3天，加重1天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现持续性头痛，呈胀痛，伴恶心、呕吐（非喷射性），呕吐物为胃内容物，同时自觉视物模糊，未予重视。1天前上述症状加重，头痛剧烈，呕吐频繁（约5-6次/日），并出现嗜睡，家属遂送其至我院急诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认外伤、手术史及药物过敏史。

入院查体：

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg。

意识状态：嗜睡，呼唤睁眼，能简单回答问题，对疼痛刺激有定位反应（GCS评分：12分）。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；颈抵抗（+）；四肢肌力V级，肌张力正常，病理征未引出；眼底检查示视乳头水肿。

辅助检查：

头颅CT：提示右侧额颞叶脑出血，出血量约30ml，中线结构向左移位约0.5cm。

血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

初步诊断：

右侧额颞叶脑出血

颅内高压综合征

二、护理评估

针对患者病情，从生理、心理、社会等多维度进行综合评估，为制定护理计划提供依据。

评估维度

具体内容

生理功能

-颅内压（ICP）相关：头痛（VAS评分：8分）、呕吐、视乳头水肿，嗜睡（提示ICP升高至200-300mmH?O）。