腹腔留置引流管的护理诊断及个案.docVIP

腹腔留置引流管患者个案护理

一、病例介绍

患者张XX，女性，58岁，因“反复右上腹疼痛伴发热1周”入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。入院查体：体温38.5℃，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，腹部B超提示胆囊结石伴胆囊炎，胆囊周围渗出。实验室检查：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。诊断为急性化脓性胆囊炎，于入院后第2天行腹腔镜胆囊切除术+腹腔引流术，术中放置1根腹腔引流管于胆囊窝处，术后转入普通外科病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1天，体温波动在37.8-38.2℃，心率95次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

引流管情况：腹腔引流管固定在位，引流液为淡血性液体，量约150ml/24h，无明显浑浊或异味。引流管通畅，无打折、受压。

伤口情况：手术切口敷料干燥，无渗血渗液。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，NRS评分4分，可忍受。

其他：患者术后禁食水，胃肠功能未恢复，无排气排便。

（二）心理社会评估

患者对疾病及引流管存在一定程度的焦虑，担心引流管影响生活质量及术后恢复。家属对患者关心，能积极配合治疗护理。

三、护理诊断

根据评估结果，确定以下护理诊断：

有感染的风险：与手术创伤、腹腔引流管留置有关。

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

知识缺乏：缺乏腹腔引流管自我护理及术后康复知识。

焦虑：与疾病预后、引流管留置