右肺不张的护理个案.docVIP

右肺中叶不张患者的个案护理报告

一、患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促2月余，加重1周”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史（40年，20支/日），已戒烟5年。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，右肺中叶可闻及明显湿啰音，未闻及哮鸣音。辅助检查：胸部CT示右肺中叶体积缩小，呈三角形高密度影，提示右肺中叶不张，伴局部炎症。血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例85%。血气分析：pH7.38，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者咳嗽频繁，痰液黏稠呈黄色，不易咳出；呼吸浅快，频率24次/分，SpO?波动在90%-93%（未吸氧状态）；右肺中叶呼吸音消失，叩诊呈浊音。

循环系统：心率92次/分，律齐，无杂音；双下肢无水肿。

营养状况：患者近2个月体重下降3kg，BMI18.5kg/m2，血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。

活动耐力：日常活动如穿衣、洗漱即感气促，需休息后缓解，活动耐力Ⅲ级。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、担心预后，出现焦虑情绪，对治疗和护理的依从性一般；家属对疾病认知不足，存在过度担忧。

（三）护理问题

气体交换受损：与