预防脾破例的护理个案.docVIP

腹部闭合性损伤致脾破裂风险患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“车祸致上腹部疼痛2小时”于2025年11月15日急诊入院。患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，腹部受到撞击，当即感上腹部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无呕血及咖啡样物。无头晕、心慌、胸闷等不适。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L