乳腺手术术后护理问题及个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：45岁

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、胸小肌）

手术时间：2025年11月15日

主诉：

患者因“发现右乳肿块1月余”入院，术前穿刺活检提示恶性。术后第1天，患者主诉伤口疼痛、右上肢活动受限，情绪焦虑。

二、术后主要护理问题及护理措施

（一）疼痛管理

问题分析：

术后疼痛主要源于手术切口（约20cm）及腋窝淋巴结清扫，疼痛评分（NRS）为7-8分，影响睡眠及早期活动。

护理措施：

药物干预：

遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼+氟比洛芬酯，持续48小时。

48小时后改为口服塞来昔布（200mg，bid），必要时加用曲马多缓释片。

非药物干预：

体位护理：指导患者取半卧位，患侧上肢垫软枕抬高15-30°，减轻切口张力。

冷敷疗法：术后24小时内，在切口周围（避开敷料）冷敷，每次15-20分钟，每日3次。

放松训练：通过深呼吸、渐进式肌肉放松（PMR）缓解焦虑，降低疼痛感知。

效果评价：

术后第3天，NRS评分降至3-4分，患者可自主翻身及床上活动。

（二）患侧上肢功能障碍

问题分析：

腋窝淋巴结清扫导致局部组织水肿、瘢痕粘连，患者右上肢上举、外展受限（上举90°），担心影响生活质量。

护理措施：

分阶段功能锻炼：

术后