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唇整形修复术后护理查房记录

查房时间：2025年12月24日10:00

查房地点：整形外科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：28岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：先天性唇裂术后继发畸形（右侧唇峰不对称、唇红缘不齐）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：右侧唇峰修复+唇红缘整复术

一、查房主要流程

本次查房采用床边评估+病例讨论的形式，流程如下：

责任护士汇报病例：简述患者基本情况、手术过程及术后护理重点。

床边查体：评估患者伤口愈合情况、生命体征及心理状态。

护理问题分析：结合患者现状，梳理现存及潜在护理问题。

护理措施优化：针对问题制定个性化护理方案，并明确责任分工。

效果评价与总结：总结护理成效，提出后续改进方向。

二、患者情况评估

（一）一般情况

患者术后第4天，神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg）。饮食以流质为主，睡眠质量可，二便正常。

（二）伤口情况

外观：右侧唇峰修复处敷料干燥，无渗血、渗液，唇红缘对合整齐，局部轻度肿胀，无明显淤青。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估为2分（轻度疼痛，可忍受）。

口腔卫生：患者能配合使用漱口水清洁口腔，但右侧唇部活动时略有不适。

（三）心理状态

患