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肺癌晚期患者中医综合护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

诊断：右肺腺癌IV期（伴胸膜转移、骨转移）

入院时间：2025年3月15日

主诉：反复咳嗽、胸闷气短3个月，加重伴右胸疼痛1周

现病史：

患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷气短，活动后加重，无痰中带血。1周前上述症状加重，出现右侧胸部持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠。外院胸部CT示：右肺下叶占位性病变，大小约5.2cm×4.8cm，伴右侧胸膜增厚、胸腔积液；全身骨扫描示：右侧第5肋骨、胸椎第12椎体代谢增高，考虑骨转移。为进一步治疗收入我院肿瘤科。

既往史：

高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

中医四诊：

望诊：面色晦暗，形体消瘦，精神萎靡，舌质紫暗，苔薄白，舌底脉络迂曲。

闻诊：语声低微，偶有咳嗽，无明显异味。

问诊：胸闷气短，右侧胸痛，夜间尤甚，纳差，乏力，睡眠差，二便尚可。

切诊：脉沉细涩。

中医辨证：

气血瘀滞，肺肾两虚证。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者右侧胸痛评分为7分，属于中度疼痛，夜间疼痛明显，影响睡眠。

营养状况评估：患者近3个月体重下降约5kg，BMI为18.2kg/m2，属于轻度营养不良；血清白蛋白32g/L，略低于正常范围。