脑梗死肺炎的护理个案.docVIP

脑梗死合并肺炎患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍治疗。入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。头颅CT示右侧基底节区脑梗死。入院诊断为：1.急性脑梗死（右侧基底节区）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

入院第3天，患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏稠状，不易咳出。查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。胸部CT示双肺下叶炎症。诊断为脑梗死合并肺炎。

二、护理评估

（一）生理状况评估

神经系统：患者左侧肢体肌力仍为2级，言语不清，吞咽功能评估为洼田饮水试验Ⅲ级，存在吞咽困难。

呼吸系统：发热，咳嗽、咳痰，痰液黏稠，双肺可闻及湿啰音，呼吸频率22次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

循环系统：血压波动在150-170/90-100mmHg之间，心率80-90次/分。

消化系统：食欲减退，进食量少，大便正常。

泌尿系统：尿液颜色、性状正常，尿量充足。

皮肤状况：皮肤完整，无压疮。

（二）心理社会状