老年护理团队护理个案.docVIP

老年慢性心力衰竭合并糖尿病患者多学科护理团队协作个案护理

一、病例资料

（一）基本信息

患者张某某，男性，78岁，丧偶，退休教师，育有一子一女，均在外地工作，日常独居。患者因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年5月10日入院。

（二）既往史与现病史

既往史：确诊2型糖尿病15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列美脲片（2mgqd）控制血糖，血糖控制情况不佳（HbA1c：8.2%）；高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/80-90mmHg；高脂血症病史8年，服用阿托伐他汀钙片（20mgqn）。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，轻微活动即感呼吸困难，伴夜间阵发性呼吸困难，双下肢凹陷性水肿，遂来我院就诊。

（三）入院查体

生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，体重65kg，身高165cm，BMI23.88kg/m2。

心肺查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

其他查体：双下肢中度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性