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上睑下垂矫正术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月18日15:00

查房地点：眼科病房3床

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：42岁

住院号：EY202512003

诊断：右侧先天性上睑下垂（中度）

手术日期：2025年12月16日

手术方式：右侧额肌瓣悬吊术

主查护士：张XX（主管护师）

参加人员：王XX（责任护士）、刘XX（实习护士）、赵XX（护士长）

二、患者病情汇报（责任护士王XX）

（一）术前情况

患者因“右侧眼睑下垂20余年，加重1年”入院。术前查体：右侧上睑缘遮盖瞳孔上1/3，提上睑肌肌力3mm（重度不足），Bell征阳性，无复视及眼球运动障碍。术前视力：右眼0.8，左眼1.0。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史。

（二）术后情况

术后第2天，患者神志清，精神可，生命体征平稳。右侧眼睑敷料清洁干燥，无渗血渗液，眼睑轻度肿胀，结膜充血，无明显疼痛。患者诉睁眼时轻度牵拉感，无头痛、恶心等不适。目前已拆除眼部敷料，遵医嘱予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每晚1次。

（三）现存护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口、眼部操作有关。

知识缺乏：缺乏术后护理及康复知识。

焦虑：担心手术效果及恢复情况。

三、护理评估（主查护士张XX）

（一）身体评估

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R1