胃全切术后属于几级护理查房.docVIP

胃全切术后患者的一级护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月29日10:00

地点：外科病房3床

主持人：护士长李华

参加人员：责任护士张敏、护士王芳、实习护士刘阳

患者信息：患者男性，65岁，因胃癌行胃全切术，术后第3天，诊断为“胃恶性肿瘤（T3N1M0）”。

二、患者病情汇报（责任护士张敏）

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%。术后禁食水，持续胃肠减压，引流液呈淡黄色，量约150ml/日。

（二）术后恢复情况

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

管路情况：留置胃管、尿管、腹腔引流管各1根，均通畅固定。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者主诉切口疼痛评分为3分，可耐受。

营养支持：静脉输注肠外营养（TPN），每日补充热量约1800kcal。

活动情况：协助下床活动2次/日，每次10-15分钟，无头晕、乏力等不适。

（三）现存护理问题

疼痛：与手术切口有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化吸收障碍有关。

潜在并发症：吻合口瘘、感染、深静脉血栓等。

知识缺乏：缺乏术后康复及饮食管理知识。

三、护理评估与讨论

（一）疼痛管理

护士长李华：患者术后第3天，疼痛评分3分，目前采用非药物措施（如体位调整、分散注意力），是否需要调整镇痛方案？

责任护士