脑出血病人术后的护理查房.docVIP

脑出血术后患者护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

诊断：高血压性脑出血（右侧基底节区）、高血压病3级（很高危）

手术时间：2025年12月15日（右侧基底节区血肿清除+去骨瓣减压术）

查房时间：2025年12月20日10:00

查房地点：神经外科ICU病房

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士王XX（护师）、护士刘XX（护士）、实习护士赵XX

二、病情汇报（责任护士王XX）

（一）现病史

患者于5天前（12月15日）因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院，头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约60ml，急诊行右侧基底节区血肿清除+去骨瓣减压术。术后入ICU监护，予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、预防感染、营养神经等治疗。术后第2天（12月17日）成功脱机拔管，目前神志呈嗜睡状，GCS评分12分（E3V4M5），左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

（二）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分

血压：145/90mmHg（口服硝苯地平控释片30mgqd）

血氧饱和度：98%（鼻导管吸氧2L/min）

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白125g/L，血小板180×10?/L。

血生