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胆囊结石伴胆囊炎护理问题及个案.doc

胆囊结石伴胆囊炎患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX，性别：女，年龄：52岁，职业：退休教师，婚姻状况：已婚。

主诉：

反复右上腹疼痛1年，加重伴恶心、呕吐2天。

现病史：

患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，多在进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，未予系统治疗。2天前因家庭聚餐进食油炸食品后，右上腹疼痛突然加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，无畏寒、发热，遂至我院急诊就诊。

既往史：

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

体格检查：

T：36.8℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg。

神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹压痛明显，Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查：

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例85%；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）58U/L，谷草转氨酶（AST）45U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L，直接胆红素（DBIL）6μmol/L；淀粉酶正常。